Em resumo
A resposta direta
Se o seu plano de saúde negou a cirurgia que o seu médico pediu, o primeiro passo é exigir a negativa por escrito, com a justificativa. A operadora é obrigada a fornecer esse documento. Com ele em mãos, existem dois caminhos: reclamação na ANS ou ação judicial com pedido de liminar. Em muitos casos, dá para usar os dois.
Muitas negativas de cirurgia não se sustentam diante da lei. Quem define o tratamento é o médico que acompanha o paciente, e a legislação atual reforça isso. Casos de urgência e emergência têm cobertura obrigatória, e a carência máxima para essas situações é de 24 horas depois da assinatura do contrato.
Neste guia eu explico o que fazer nas primeiras 48 horas, quais documentos reunir, os prazos que a operadora precisa cumprir e como escolher entre a ANS e a Justiça. A primeira conversa comigo é só para entender o seu caso. Sem compromisso.
PRIMEIRAS 48 HORAS
O que fazer nas primeiras 48 horas
O que você faz logo depois da negativa define a força do seu caso. Nada aqui exige advogado. São providências suas, e cada uma delas vira prova.
1. Exija a negativa por escrito
Desde julho de 2025, uma norma da ANS (RN 623/2024) obriga a operadora a formalizar toda negativa por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula do contrato ou a norma que fundamenta a recusa. Peça pelo aplicativo, site ou telefone e anote o protocolo. Resposta vaga por telefone não vale como justificativa.
2. Guarde todos os protocolos
Data, hora, nome do atendente e número de protocolo de cada contato. Se a conversa foi por mensagem ou e-mail, salve e faça capturas de tela.
3. Reúna o pedido e o laudo médico
Peça ao médico um relatório explicando o diagnóstico, por que a cirurgia é necessária e o que acontece se ela for adiada. Quanto mais detalhado, melhor.
4. Se houver urgência, peça que o médico declare isso por escrito
Uma declaração de risco imediato à vida ou de lesão irreparável muda o enquadramento legal do caso e abre a porta da cobertura obrigatória.
5. Não pague do próprio bolso antes de registrar a negativa
Se não houver alternativa e você precisar pagar, guarde notas e comprovantes. Quando a operadora descumpre os prazos da ANS, há previsão de reembolso integral.
POR QUE A NEGATIVA PODE CAIR
Por que muitas negativas de cirurgia não se sustentam
O argumento mais comum é que o procedimento "não está no rol da ANS". Esse argumento tem limites claros hoje. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e definiu o rol como referência básica de cobertura, admitindo tratamento fora da lista em certas condições. Em setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7.265 e fixou como isso funciona na prática: o plano deve cobrir procedimento fora do rol quando, cumulativamente, há prescrição do médico que te assiste, não existe negativa expressa da ANS para aquela técnica, não há alternativa eficaz já listada no rol, existe comprovação científica de alto nível e o tratamento tem registro na Anvisa. São critérios exigentes, mas objetivos. Uma prescrição bem fundamentada, com respaldo científico, continua pesando muito a favor do paciente.
Há um detalhe que costuma passar despercebido: a maioria das cirurgias já está no rol. A negativa, nesses casos, se apoia em alegações de carência, de falta de previsão contratual ou em questionamentos à indicação do seu médico por um auditor que nunca te examinou. É justamente esse tipo de recusa que tende a não resistir a uma análise séria.
E se for urgência ou emergência? O art. 35-C da Lei 9.656/98 torna a cobertura obrigatória em emergências (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, declarado pelo médico que te atende) e em urgências (acidentes pessoais ou complicações na gestação). Para essas situações, a carência máxima admitida é de 24 horas de contrato. Plano novo não é desculpa para negar atendimento de emergência.
PRAZOS DA ANS
Os prazos que a operadora precisa cumprir
A ANS fixa prazos máximos de atendimento na RN 566/2022. Para internação eletiva, que é o caso da cirurgia com data marcada, o prazo é de até 21 dias úteis, contados do pedido até a efetiva realização. Urgência e emergência exigem atendimento imediato.
Se o prazo estoura e você acaba pagando o procedimento do próprio bolso, a mesma norma prevê reembolso integral pela operadora em até 30 dias, incluindo despesas de transporte.
Prazo estourado é um fato objetivo, fácil de provar com os protocolos que você guardou. Ele fortalece tanto a reclamação na ANS quanto o pedido de liminar na Justiça.
CAMINHOS
Reclamação na ANS ou ação judicial?
A reclamação na ANS é gratuita e pode ser feita pelos canais oficiais da agência, no site ou por telefone. A operadora é notificada e precisa responder em prazo curto. Esse caminho funciona bem quando a cirurgia pode esperar alguns dias e a negativa é frágil. Muitos casos se resolvem nessa fase, e a resposta da operadora vira mais uma prova. O limite: a ANS media e pode punir a operadora, mas não tem o poder de uma decisão judicial.
A ação judicial com tutela de urgência é o caminho quando há risco à saúde e o tempo aperta. O pedido de liminar leva o caso direto ao juiz, que pode determinar a autorização da cirurgia antes mesmo de ouvir a outra parte. Com negativa por escrito, laudo médico consistente e declaração de urgência, o pedido chega forte.
Aqui preciso ser honesto: liminar depende da prova documental e da avaliação de cada juiz. Nenhum advogado pode garantir resultado, e quem promete isso está descumprindo as regras da própria OAB. O que eu faço é analisar a sua negativa e te dizer com franqueza se o caso tem base.
Um caminho não exclui o outro. Dá para reclamar na ANS e, se a resposta demorar ou vier negativa de novo, levar tudo ao Judiciário.
DOCUMENTOS
Documentos que fortalecem o seu caso
Antes de qualquer reunião, junte o que você tiver desta lista. Não precisa estar completa para começar, mas cada item acelera a análise.
Negativa por escrito
Com a justificativa da operadora. É a peça central do caso.
Pedido e laudo do médico
Relatório com diagnóstico, indicação da cirurgia e consequências do adiamento.
Exames
Todos os que embasam a indicação cirúrgica.
Contrato e comprovantes de pagamento
Mostram que você está em dia e delimitam a cobertura contratada.
Protocolos e conversas
Números de protocolo, e-mails e mensagens trocadas com o plano.
Base legal
O que diz a lei
Lei 9.656/98, art. 35-C e art. 12, V, "c"
Obriga o plano a cobrir atendimentos de emergência (risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarado pelo médico) e de urgência (acidentes pessoais ou complicações na gravidez). Nesses casos, a carência máxima é de 24 horas após a contratação.
Lei 14.454/2022
Alterou a Lei dos Planos de Saúde para definir o rol da ANS como referência básica de cobertura e admitir cobertura de tratamento fora do rol em condições específicas. A forma de aplicar esses critérios foi definida pelo STF na ADI 7.265.
RN 566/2022 (ANS)
Fixa os prazos máximos de atendimento: internação eletiva, caso da cirurgia marcada, em até 21 dias úteis; urgência e emergência com atendimento imediato. Se o prazo é descumprido e você paga do bolso, a norma prevê reembolso integral em até 30 dias.
RN 623/2024 (ANS)
Em vigor desde julho de 2025, obriga a operadora a formalizar toda negativa por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou a norma que fundamenta a recusa.
STF - ADI 7.265 (julgada em 18/09/2025)
Confirmou a constitucionalidade da cobertura fora do rol e fixou cinco critérios cumulativos: prescrição pelo médico assistente, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa eficaz no rol, comprovação científica de alto nível e registro na Anvisa.
Dúvidas
Perguntas frequentes
O plano pode negar a cirurgia alegando carência?
Depende. Carência dentro dos limites legais é válida. Mas em urgência e emergência a carência máxima é de 24 horas de contrato, por força da Lei 9.656/98 (art. 12, V, "c", combinado com o art. 35-C). Fora dessas situações, vale conferir o contrato e a contagem dos prazos, que às vezes está simplesmente errada.
Preciso reclamar na ANS antes de entrar na Justiça?
Não. A reclamação na ANS ajuda e gera documentos úteis, mas não é etapa obrigatória. Quando há risco à saúde e a cirurgia não pode esperar, é possível ir direto ao Judiciário com pedido de liminar.
E se eu entrar com a ação e perder?
Existe risco, e você precisa saber disso antes de decidir. Quem perde pode ter que pagar custas e honorários da outra parte, a chamada sucumbência. Por isso a primeira análise é tão importante: eu avalio a força das provas e te digo com franqueza se vale a pena seguir.
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A primeira conversa é só para entender. Sem compromisso.